Opisane so novejše študije o zgodnji enteralni prehrani pri bolnikih, ki so bili operirani zaradi raka na želodcu. Ta članek je zgolj informativne narave.
1. Načini, pristopi in čas enteralne prehrane
1.1 enteralna prehrana
Za zagotavljanje prehranske podpore bolnikom z rakom na želodcu po operaciji se lahko uporabijo tri metode infuzije: enkratno dajanje, neprekinjeno črpanje z infuzijsko črpalko in občasno gravitacijsko kapljanje. Klinične študije so pokazale, da je učinek neprekinjene infuzije z infuzijsko črpalko bistveno boljši od občasne gravitacijske infuzije in da ni lahko povzročiti neželenih prebavnih reakcij. Pred prehransko podporo se je za izpiranje rutinsko uporabljalo 50 ml 5 % raztopine glukoze in natrijevega klorida. Pozimi se na en konec infuzijske cevi blizu odprtine fistule za segrevanje namesti termovko ali električni grelec ali pa segreje infuzijsko cev s termovko, napolnjeno z vročo vodo. Na splošno mora biti temperatura hranilne raztopine 37 °C.℃~40℃Po odprtjuVrečka za enteralno prehrano, ga je treba takoj uporabiti. Hranilna raztopina je 500 ml/stekleničko, čas infuzije suspenzije pa je treba vzdrževati približno 4 ure. Hitrost kapljanja je 20 kapljic/min 30 minut pred začetkom infuzije. Ko ni več nelagodja, prilagodite hitrost kapljanja na 40 ~ 50 kapljic/min. Po infuziji sperite cevko s 50 ml 5 % raztopine glukoze in natrijevega klorida za injekcije. Če infuzija zaenkrat ni potrebna, je treba hranilno raztopino shraniti v hladnem okolju pri temperaturi 2℃~ 10℃, čas shranjevanja v hladilniku pa ne sme presegati 24 ur.
1.2 enteralna prehranska pot
Enteralna prehrana vključuje predvsemNazogastrične sonde, gastrojejunostomska cev, nazoduodenalna sonda, spiralna nazointestinalna sonda inNazojejunalna cevV primeru dolgotrajnega bivanjaŽelodčna sondaObstaja velika verjetnost, da bo prišlo do vrste zapletov, kot so obstrukcija pilorusa, krvavitev, kronično vnetje želodčne sluznice, razjeda in erozija. Spiralna nazo-črevesna sonda je mehke teksture, je ni enostavno stimulirati v pacientovi nosni votlini in grlu, enostavno se upogne in bolnik jo dobro prenaša, zato jo je mogoče namestiti dlje časa. Vendar pa dolgotrajno nameščanje cevke skozi nos pogosto povzroča nelagodje pri pacientih, povečuje verjetnost refluksa hranilne tekočine in lahko pride do napačnega vdihavanja. Prehransko stanje pacientov, ki so bili podvrženi paliativni operaciji zaradi raka na želodcu, je slabo, zato potrebujejo dolgotrajno prehransko podporo, vendar je praznjenje želodca pri pacientih resno ovirano. Zato ni priporočljivo izbrati transnazalne namestitve cevke, temveč je intraoperativna namestitev fistule bolj razumna izbira. Zhang Moucheng in drugi so poročali, da je bila uporabljena gastrojejunostomska sonda, skozi pacientovo želodčno steno je bila narejena majhna luknja, skozi katero je bila vstavljena tanka cev (s premerom 3 mm), ki je vstopila v jejunum skozi pilorus in dvanajstnik. Za obdelavo reza v želodčni steni je bila uporabljena metoda dvojnega šivanja z zaporno vrvico, fistula pa je bila pritrjena v tunelu želodčne stene. Ta metoda je bolj primerna za paliativne bolnike. Gastrojejunostomska cev ima naslednje prednosti: čas bivanja v njej je daljši kot pri drugih metodah implantacije, kar lahko učinkovito prepreči okužbe dihalnih poti in pljuč, ki jih povzroča nazogastrična jejunostomska cev; šivanje in fiksacija s katetrom v želodčni steni je enostavnejša, verjetnost želodčne stenoze in želodčne fistule pa je nižja; lega želodčne stene je relativno visoka, kar preprečuje veliko število ascitesa zaradi metastaz v jetrih po operaciji raka na želodcu, namaka fistulo v cevki in zmanjšuje pojavnost črevesne fistule in trebušnih okužb; manj refluksa, bolniki niso lahko psihično obremenjeni.
1.3 Časovna razporeditev enteralne prehrane in izbira hranilne raztopine
Po poročilih domačih strokovnjakov bolniki, ki so jim podvrgli radikalni gastrektomiji zaradi raka na želodcu, začnejo z enteralno prehrano preko jejunalne prehranske sonde 6 do 8 ur po operaciji in jim enkrat na 2 uri injicirajo 50 ml tople 5-odstotne raztopine glukoze ali pa jim enakomerno injicirajo emulzijo za enteralno prehrano preko jejunalne prehranske sonde. Če bolnik ne čuti nelagodja, kot so bolečine v trebuhu in napihnjenost trebuha, količino postopoma povečujte, nezadostno tekočino pa dopolnite skozi veno. Ko si bolnik opomore od analnega izčrpavanja, lahko želodčno sondo odstranite in tekočo hrano zaužijete skozi usta. Ko lahko bolnik zaužije celotno količino tekočine skozi usta,Enteralna hranilna sonda je mogoče odstraniti. Strokovnjaki iz industrije menijo, da se pitna voda daje 48 ur po operaciji raka na želodcu. Drugi dan po operaciji se lahko za večerjo zaužije bistra tekočina, tretji dan se lahko za kosilo zaužije polnomastna tekočina, četrti dan pa se lahko za zajtrk zaužije mehka hrana. Zato trenutno ni enotnega standarda za čas in vrsto zgodnjega pooperativnega hranjenja bolnikov z rakom na želodcu. Vendar pa rezultati kažejo, da uvedba koncepta hitre rehabilitacije in zgodnje enteralne prehranske podpore ne povečata pojavnosti pooperativnih zapletov, kar bolj prispeva k okrevanju delovanja prebavil in učinkoviti absorpciji hranil pri bolnikih po radikalni gastrektomiji, izboljša imunsko delovanje bolnikov in spodbuja hitro rehabilitacijo bolnikov.
2. Zdravstvena nega zgodnje enteralne prehrane
2.1 psihološka nega
Psihološka nega je zelo pomemben člen po operaciji raka na želodcu. Najprej mora zdravstveno osebje pacientom predstaviti prednosti enteralne prehrane, jih obvestiti o prednostih zdravljenja primarne bolezni ter jim predstaviti uspešne primere in izkušnje z zdravljenjem, da bi jim pomagali vzpostaviti samozavest in izboljšati njihovo sodelovanje pri zdravljenju. Drugič, paciente je treba seznaniti z vrstami enteralne prehrane, možnimi zapleti in perfuzijskimi metodami. Poudarja se, da lahko le zgodnja podpora enteralni prehrani v najkrajšem možnem času obnovi oralno hranjenje in končno doseže okrevanje po bolezni.
2.2 enteralna prehrana, nega s sondo
Infuzijska cev za hranila mora biti dobro vzdrževana in pravilno pritrjena, da se prepreči stiskanje, upogibanje, zvijanje ali zdrs. Na pravilno nameščeni in pritrjeni cevki za hranila mora medicinsko osebje z rdečim markerjem označiti mesto, kjer prehaja skozi kožo, izvesti primopredajo izmene, zabeležiti obseg cevke za hranila ter opazovati in potrditi, ali je cevka premaknjena ali se je pomotoma odlepila. Pri dajanju zdravila skozi cevko za hranjenje mora medicinsko osebje dobro razkužiti in očistiti cevko za hranjenje. Cevko za hranjenje je treba pred in po dajanju zdravil temeljito očistiti, zdravilo pa je treba popolnoma zdrobiti in raztopiti v skladu z določenim razmerjem, da se prepreči blokada cevke zaradi mešanja prevelikih delcev zdravila v raztopini zdravila ali nezadostnega zlivanja zdravila in raztopine hranil, kar povzroči nastanek strdkov in blokado cevke. Po infuziji raztopine hranil je treba cevko očistiti. Na splošno se za izpiranje enkrat na dan uporabi 50 ml 5-odstotne injekcije glukoze in natrijevega klorida. Med neprekinjeno infuzijo mora medicinsko osebje očistiti cevovod s 50 ml brizgo in ga splakniti vsake 4 ure. Če je treba infuzijo med postopkom infuzije začasno prekiniti, mora medicinsko osebje pravočasno sprati tudi kateter, da prepreči strjevanje ali poslabšanje hranilne raztopine po daljšem času delovanja. V primeru alarma infuzijske črpalke med infuzijo najprej ločite hranilno cev in črpalko ter nato hranilno cev temeljito sperite. Če hranilna cev ni ovirana, preverite druge vzroke.
2.3 Zdravljenje zapletov
2.3.1 prebavni zapleti
Najpogostejši zapleti pri enteralni prehrani so slabost, bruhanje, driska in bolečine v trebuhu. Vzroki za te zaplete so tesno povezani z onesnaženjem pripravljene hranilne raztopine, previsoko koncentracijo, prehitro infuzijo in prenizko temperaturo. Medicinsko osebje mora biti v celoti pozorno na zgoraj navedene dejavnike, redno patruljirati in preverjati vsakih 30 minut, ali sta temperatura in hitrost kapljanja hranilne raztopine normalni. Pri konfiguraciji in shranjevanju hranilne raztopine je treba strogo upoštevati aseptične operativne postopke, da se prepreči onesnaženje s hranilno raztopino. Bodite pozorni na bolnikovo delovanje, preverite, ali ga spremljajo spremembe v črevesnih zvokih ali napihnjenost trebuha, in opazujte naravo blata. Če se pojavijo simptomi nelagodja, kot sta driska in napihnjenost trebuha, je treba infuzijo prekiniti glede na specifično situacijo ali pa ustrezno upočasniti hitrost infuzije. V resnih primerih se lahko uporabi sonda za hranjenje, da se injicirajo zdravila za motiliteto prebavil.
2.3.2 aspiracija
Med zapleti, povezanimi z enteralno prehrano, je aspiracija najresnejši. Glavna vzroka sta slabo praznjenje želodca in refluks hranil. Takšnim bolnikom lahko medicinsko osebje pomaga ohranjati polsedeči ali sedeči položaj ali dvigniti vzglavje postelje za 30 stopinj.° da se prepreči refluks hranilne raztopine in se ta položaj ohrani v 30 minutah po infuziji hranilne raztopine. V primeru pomote pri aspiraciji mora medicinsko osebje pravočasno ustaviti infuzijo, pomagati pacientu ohraniti pravilen ležeči položaj, spustiti glavo, voditi pacienta k učinkovitemu kašlju, pravočasno izsesati vdihane snovi v dihalne poti in izsesati vsebino pacientovega želodca, da se prepreči nadaljnji refluks; Poleg tega so bili intravensko injicirani antibiotiki za preprečevanje in zdravljenje pljučne okužbe.
2.3.3 krvavitev v prebavilih
Ko se pri bolnikih, ki prejemajo enteralno prehrano, pojavi rjav želodčni sok ali črno blato, je treba upoštevati možnost krvavitve v prebavilih. Medicinsko osebje mora pravočasno obvestiti zdravnika in skrbno spremljati bolnikov srčni utrip, krvni tlak in druge kazalnike. Bolnikom z manjšo krvavitvijo, pozitivnim testom želodčnega soka in okultno krvjo v blatu se lahko dajo zdravila, ki zavirajo kislino, za zaščito želodčne sluznice, nazogastrično hranjenje pa se lahko nadaljuje na podlagi hemostatičnega zdravljenja. V tem času se lahko temperatura nazogastričnega hranjenja zniža na 28 °F.℃~ 30℃Bolniki z veliko krvavitvijo naj se takoj postijo, intravensko jim dajo antacide in hemostatike, pravočasno nadomeščajo volumen krvi, jemljejo 50 ml ledeno fiziološke raztopine, pomešane z 2–4 mg noradrenalina, in hranijo skozi nos vsake 4 ure ter skrbno spremljajo spremembe stanja.
2.3.4 mehanska ovira
Če je infuzijska cev deformirana, ukrivljena, blokirana ali dislocirana, je treba prilagoditi položaj bolnikovega telesa in položaj katetra. Ko je kateter blokiran, z brizgo potegnite ustrezno količino fiziološke raztopine za izpiranje pod pritiskom. Če izpiranje ni učinkovito, vzemite eno odmerko himotripsina in jo zmešajte z 20 ml fiziološke raztopine ter ravnajte nežno. Če nobena od zgornjih metod ni učinkovita, se glede na specifično situacijo odločite, ali boste cevko zamenjali. Ko je jejunostomska cevka blokirana, lahko vsebino izčrpate z brizgo. Ne vstavljajte vodilne žice za izkopavanje katetra, da preprečite poškodbe in pretrganje katetra.kateter za hranjenje.
2.3.5 presnovni zapleti
Uporaba enteralne prehranske podpore lahko povzroči motnje ravni glukoze v krvi, medtem ko hiperglikemično stanje telesa vodi do pospešenega razmnoževanja bakterij. Hkrati pa motnje presnove glukoze vodijo do nezadostne oskrbe z energijo, kar vodi do zmanjšanja bolnikove odpornosti, povzroči enterogene okužbe, povzroči prebavne motnje in je tudi glavni vzrok za odpoved več organov. Treba je opozoriti, da ima večina bolnikov z rakom na želodcu po presaditvi jeter inzulinsko rezistenco. Hkrati po operaciji prejemajo rastni hormon, zdravila proti zavrnitvi in veliko število kortikosteroidov, kar dodatno moti presnovo glukoze in otežuje nadzor nad indeksom glukoze v krvi. Zato moramo pri dodajanju insulina skrbno spremljati raven glukoze v krvi bolnikov in ustrezno prilagajati koncentracijo glukoze v krvi. Pri začetku enteralne prehranske podpore ali pri spreminjanju hitrosti infuzije in količine vnesene hranilne raztopine mora medicinsko osebje spremljati indeks glukoze v krvi s prsta in raven glukoze v urinu bolnika vsake 2–4 ure. Ko se prepričamo, da je presnova glukoze stabilna, je treba interval spremeniti na vsake 4–6 ur. Hitrost infuzije in vneseno količino hormona otočkov je treba ustrezno prilagoditi glede na spremembo ravni glukoze v krvi.
Če povzamemo, je pri izvajanju FIS varno in izvedljivo izvajati enteralno prehransko podporo v zgodnji fazi po operaciji raka na želodcu, kar prispeva k izboljšanju prehranskega stanja telesa, povečanju vnosa toplote in beljakovin, izboljšanju negativnega dušikovega ravnovesja, zmanjšanju telesnih izgub in zmanjšanju različnih pooperativnih zapletov ter ima dober zaščitni učinek na sluznico prebavil bolnikov; lahko spodbuja okrevanje črevesne funkcije bolnikov, skrajša bivanje v bolnišnici in izboljša stopnjo izkoriščenosti medicinskih virov. To je shema, ki jo sprejema večina bolnikov, in ima pozitivno vlogo pri okrevanju in celovitem zdravljenju bolnikov. S poglobljenimi kliničnimi raziskavami o zgodnji pooperativni enteralni prehranski podpori za raka na želodcu se nenehno izboljšujejo tudi njene negovalne veščine. S pooperativno psihološko nego, nego s prehransko sondo in ciljno nego za zaplete se močno zmanjša verjetnost prebavnih zapletov, aspiracije, presnovnih zapletov, krvavitev v prebavilih in mehanske obstrukcije, kar ustvarja ugodne predpostavke za izkoriščanje inherentnih prednosti enteralne prehranske podpore.
Izvirni avtor: Wu Yinjiao
Čas objave: 15. april 2022