Osnovni koncept
Parenteralna prehrana (PN) je intravenska oskrba s hranili kot prehranska podpora pred in po operaciji ter za kritično bolne bolnike. Vsa prehrana se zagotavlja parenteralno, kar imenujemo popolna parenteralna prehrana (TPN). Poti parenteralne prehrane vključujejo periferno intravensko prehrano in centralno intravensko prehrano. Parenteralna prehrana (PN) je intravenska oskrba s hranili, ki jih bolniki potrebujejo, vključno s kalorijami (ogljikovi hidrati, maščobne emulzije), esencialnimi in neesencialnimi aminokislinami, vitamini, elektroliti in elementi v sledovih. Parenteralna prehrana se deli na popolno parenteralno prehrano in delno dopolnilno parenteralno prehrano. Namen je omogočiti bolnikom, da ohranijo prehransko stanje, pridobivanje telesne teže in celjenje ran, tudi če ne morejo normalno jesti, majhni otroci pa lahko še naprej rastejo in se razvijajo. Intravenske infuzijske poti in tehnike infundiranja so nujna zagotovila za parenteralno prehrano.
Indikacije
Osnovne indikacije za parenteralno prehrano so osebe z disfunkcijo ali odpovedjo prebavil, vključno s tistimi, ki potrebujejo podporo parenteralne prehrane na domu.
Pomemben učinek
1. Prebavna obstrukcija
2. Absorpcijska disfunkcija prebavil: ① Sindrom kratkega črevesa: obsežna resekcija tankega črevesa >70 %~80 %; ② Bolezen tankega črevesa: bolezen imunskega sistema, črevesna ishemija, več črevesnih fistul; ③ Radiacijski enteritis, ④ Huda driska, neozdravljiva; Spolno bruhanje > 7 dni.
3. Hud pankreatitis: Prva infuzija za reševanje šoka ali MODS, po stabilizaciji vitalnih znakov, če črevesna paraliza ni odpravljena in enteralne prehrane ni mogoče v celoti prenašati, je to indikacija za parenteralno prehrano.
4. Visoko katabolično stanje: obsežne opekline, hude poškodbe sklepov, okužbe itd.
5. Huda podhranjenost: Podhranjenost zaradi pomanjkanja beljakovin in kalorij pogosto spremlja gastrointestinalna disfunkcija in bolnik ne more prenašati enteralne prehrane.
Podpora je veljavna
1. Perioperativno obdobje po večjih operacijah in travmah: Prehranska podpora nima pomembnega vpliva na bolnike z dobrim prehranskim stanjem. Nasprotno, lahko poveča zaplete zaradi okužb, vendar lahko zmanjša pooperativne zaplete pri bolnikih s hudo podhranjenostjo. Hudo podhranjeni bolniki potrebujejo prehransko podporo 7–10 dni pred operacijo; pri tistih, pri katerih se pričakuje, da si prebavila ne bodo opomogla v 5–7 dneh po večji operaciji, je treba parenteralno prehransko podporo začeti v 48 urah po operaciji, dokler bolnik ne more imeti ustrezne prehrane. Enteralna prehrana ali vnos hrane.
2. Enterokutane fistule: Ob nadzoru okužbe ter ustrezni in pravilni drenaži lahko prehranska podpora privede do samozdravljenja več kot polovice enterokutanih fistul, dokončna operacija pa je postala zadnje zdravljenje. Parenteralna prehranska podpora lahko zmanjša izločanje tekočine v prebavilih in pretok skozi fistulo, kar je koristno za nadzor okužbe, izboljšanje prehranskega stanja, povečanje stopnje ozdravitve ter zmanjšanje kirurških zapletov in umrljivosti.
3. Vnetne črevesne bolezni: Pri Crohnovi bolezni, ulceroznem kolitisu, črevesni tuberkulozi in drugih bolnikih, ki so v aktivni fazi bolezni ali so zapleteni z abdominalnim abscesom, črevesno fistulo, črevesno obstrukcijo in krvavitvijo itd., je parenteralna prehrana pomembna metoda zdravljenja. Lahko lajša simptome, izboljša prehrano, umiri črevesni trakt in olajša obnovo črevesne sluznice.
4. Bolniki s hudo podhranjenostjo in tumorjem: Bolnikom z izgubo telesne teže ≥ 10 % (normalna telesna teža) je treba zagotoviti parenteralno ali enteralno prehransko podporo 7 do 10 dni pred operacijo, dokler se ne uvede enteralna prehrana ali se po operaciji ne vrnejo k prehranjevanju.
5. Insuficienca pomembnih organov:
① Jetrna insuficienca: bolniki z jetrno cirozo imajo negativno prehransko ravnovesje zaradi nezadostnega vnosa hrane. V perioperativnem obdobju jetrne ciroze ali jetrnega tumorja, jetrne encefalopatije in 1 do 2 tedna po presaditvi jeter je treba tistim, ki ne morejo jesti ali prejemati enteralne prehrane, zagotoviti parenteralno prehrano oziroma prehransko podporo.
② Ledvična insuficienca: akutna katabolna bolezen (okužba, travma ali odpoved več organov) v kombinaciji z akutno ledvično odpovedjo, kronična ledvična odpoved, bolniki na dializi s podhranjenostjo, ki potrebujejo parenteralno prehransko podporo, ker ne morejo jesti ali prejemati enteralne prehrane. Med dializo zaradi kronične ledvične odpovedi se lahko parenteralna prehranska mešanica infundira med intravensko transfuzijo krvi.
3 Srčna in pljučna insuficienca: pogosto v kombinaciji z mešano beljakovinsko-energijsko podhranjenostjo. Enteralna prehrana izboljša klinično stanje in delovanje prebavil pri kronični obstruktivni pljučni bolezni (KOPB) in lahko koristi bolnikom s srčnim popuščanjem (dokazov primanjkuje). Idealno razmerje med glukozo in maščobami pri bolnikih s KOPB še ni določeno, vendar je treba razmerje med maščobami povečati, nadzorovati skupno količino glukoze in hitrost infuzije, zagotoviti beljakovine ali aminokisline (vsaj 1 g/kg na dan) in pri bolnikih s kritično pljučno boleznijo uporabiti zadostno količino glutamina. Koristno je za zaščito alveolarnega endotelija in limfoidnega tkiva, povezanega s črevesjem, ter zmanjšanje pljučnih zapletov. 4 Vnetna adhezivna črevesna obstrukcija: perioperativna parenteralna prehranska podpora 4 do 6 tednov je koristna za okrevanje črevesne funkcije in lajšanje obstrukcije.
Kontraindikacije
1. Osebe z normalnim delovanjem prebavil, ki se prilagodijo na enteralno prehrano ali si v 5 dneh opomorejo od delovanja prebavil.
2. Neozdravljivi, brez upanja na preživetje, umirajoči ali nepopravljivo v komi bolniki.
3. Tisti, ki potrebujejo nujno operacijo in ne morejo izvajati prehranske podpore pred operacijo.
4. Kardiovaskularno delovanje ali hude presnovne motnje je treba nadzorovati.
Prehranska pot
Izbira ustrezne poti parenteralne prehrane je odvisna od dejavnikov, kot so bolnikova anamneza žilnih punkcij, venska anatomija, koagulacijski status, pričakovano trajanje parenteralne prehrane, okolje oskrbe (hospitalizacija ali ne) in narava osnovne bolezni. Za hospitalizirane bolnike je najpogostejša izbira kratkotrajna periferna venska ali centralna venska intubacija; za dolgotrajno zdravljenje bolnikov v nebolnišničnem okolju se najpogosteje uporablja periferna venska ali centralna venska intubacija ali subkutane infuzijske škatle.
1. Periferna intravenska parenteralna prehrana
Indikacije: ① Kratkotrajna parenteralna prehrana (<2 tedna), osmotski tlak hranilne raztopine manjši od 1200 mOsm/LH2O; ② Kontraindikacija za centralni venski kateter ali njegova neizvedljivost; ③ Okužba katetra ali sepsa.
Prednosti in slabosti: Ta metoda je preprosta in enostavna za izvedbo, omogoča preprečevanje zapletov (mehanskih, okužbe), povezanih s centralno vensko kateterizacijo, in omogoča enostavno odkrivanje flebitisa v zgodnji fazi. Slabost je, da osmotski tlak infuzije ne sme biti previsok in da so potrebne ponavljajoče se punkcije, kar je nagnjeno k flebitisu. Zato ni primerna za dolgotrajno uporabo.
2. Parenteralna prehrana preko centralne vene
(1) Indikacije: parenteralna prehrana več kot 2 tedna in osmotski tlak hranilne raztopine višji od 1200 mOsm/LH2O.
(2) Pot kateterizacije: skozi notranjo jugularno veno, subklavično veno ali periferno veno zgornjega okončine do superiorne votle vene.
Prednosti in slabosti: Kateter v subklavijski venski veni je enostaven za premikanje in nego, glavni zaplet pa je pnevmotoraks. Kateterizacija skozi notranjo jugularno veno je omejila jugularno gibanje in obvezovanje ter povzročila nekoliko več zapletov, kot so lokalni hematom, poškodbe arterij in okužba katetra. Kateterizacija iz periferne vene v centralno veno (PICC): Dragocena vena je širša in jo je lažje vstaviti kot cefalično veno, kar se lahko izogne resnim zapletom, kot je pnevmotoraks, vendar poveča pojavnost tromboflebitisa in dislokacije med intubacijo ter težave pri operaciji. Neprimerni poti parenteralne prehrane sta zunanja jugularna vena in femoralna vena. Prva ima visoko stopnjo napačne namestitve, druga pa visoko stopnjo infekcijskih zapletov.
3. Infuzija s subkutano vstavljenim katetrom skozi centralni venski kateter.
Prehranski sistem
1. Parenteralna prehrana različnih sistemov (serijske vrečke z več stekleničkami, večnamenske in diafragmalne vrečke):
①Serijski prenos z več steklenicami: Več steklenic hranilne raztopine je mogoče mešati in serijsko prenašati skozi "tristransko" ali Y-oblikovano infuzijsko cev. Čeprav je preprost in enostaven za izvedbo, ima številne pomanjkljivosti in se ne sme priporočati.
②Raztopina s celotnimi hranili (TNA) ali vse v enem (AIl-in-One): Aseptična tehnologija mešanja raztopine s celotnimi hranili je kombinacija vseh dnevnih sestavin parenteralne prehrane (glukoze, maščobne emulzije, aminokislin, elektrolitov, vitaminov in elementov v sledovih) v vrečki, ki se nato infundira. Ta metoda omogoča bolj priročno vnašanje parenteralne prehrane, hkratno vnašanje različnih hranil pa je bolj smiselno za anabolizem. Zaključek Ker lahko v maščobi topen mehčalec vrečk iz polivinilklorida (PVC) povzroči določene toksične reakcije, se polivinil acetat (EVA) trenutno uporablja kot glavna surovina za vrečke s parenteralno prehrano. Da bi zagotovili stabilnost vsake komponente v raztopini TNA, je treba pripravo izvesti v določenem vrstnem redu (za podrobnosti glejte poglavje 5).
③Membranska vrečka: V zadnjih letih se pri izdelavi končnih vrečk za parenteralno prehransko raztopino uporabljajo nove tehnologije in novi materiali (polietilen/polipropilen polimer). Novi izdelek s polno hranilno raztopino (dvokomorna vrečka, trikomorna vrečka) se lahko shranjuje pri sobni temperaturi 24 mesecev, s čimer se izognemo problemu onesnaženja hranilne raztopine, pripravljene v bolnišnici. Varneje in priročneje se lahko uporablja za parenteralno prehransko infuzijo skozi centralno ali periferno veno pri bolnikih z različnimi prehranskimi potrebami. Pomanjkljivost je, da ni mogoče doseči individualizacije formule.
2. Sestava raztopine za parenteralno prehrano
Glede na bolnikove prehranske potrebe in presnovne zmogljivosti oblikujte sestavo prehranskih pripravkov.
3. Posebna matrica za parenteralno prehrano
Sodobna klinična prehrana uporablja nove ukrepe za nadaljnje izboljšanje prehranskih formulacij, da bi izboljšala toleranco pacientov. Za zadovoljevanje potreb prehranske terapije se posebnim pacientom zagotavljajo posebni prehranski substrati za izboljšanje bolnikove imunske funkcije, izboljšanje delovanja črevesne pregrade in izboljšanje antioksidativne sposobnosti telesa. Novi posebni prehranski pripravki so:
①Maščobna emulzija: vključno s strukturirano maščobno emulzijo, dolgoverižno in srednjeverižno maščobno emulzijo ter maščobno emulzijo, bogato z omega-3 maščobnimi kislinami itd.
②Aminokislinski pripravki: vključno z argininom, glutamin dipeptidom in tavrinom.
Tabela 4-2-1 Energijske in beljakovinske potrebe kirurških bolnikov
Stanje pacienta energija kcal/(kg.d) beljakovine g/(kg.d) NPC: N
Normalna do zmerna podhranjenost 20~250,6~1,0150:1
Zmerna napetost 25~301,0~1,5120:1
Visok presnovni stres 30~35 1,5~2,0 90~120:1
Opekline 35~40 2,0~2,5 90~120: 1
NPC: razmerje med kalorijami iz nebeljakovinskih snovi in dušikom
Parenteralna prehranska podpora pri kronični bolezni jeter in presaditvi jeter
Nebeljakovinska energija kcal/(kg.d) beljakovine ali aminokisline g/(kg.d)
Kompenzirana ciroza 25~35 0,6~1,2
Dekompenzirana ciroza 25~35 1,0
Jetrna encefalopatija 25~35 0,5~1,0 (povečanje razmerja aminokislin z razvejano verigo)
25~351,0~1,5 po presaditvi jeter
Zadeve, ki zahtevajo pozornost: Običajno je prednostna peroralna ali enteralna prehrana; če je bolnik ne prenaša, se uporabi parenteralna prehrana: energija je sestavljena iz glukoze [2 g/(kg.d)] in emulzije maščob srednje dolge verige [1 g/(kg.d)], maščobe predstavljajo 35~50 % kalorij; vir dušika zagotavljajo sestavljene aminokisline, jetrna encefalopatija pa poveča delež aminokislin z razvejano verigo.
Parenteralna prehranska podpora pri akutni katabolni bolezni, zapleteni z akutno ledvično odpovedjo
Nebeljakovinska energija kcal/(kg.d) beljakovine ali aminokisline g/(kg.d)
20~300,8~1,21,2~1,5 (bolniki na dnevni dializi)
Zadeve, ki zahtevajo pozornost: Običajno je prednostna peroralna ali enteralna prehrana; če je bolnik ne prenaša, se uporabi parenteralna prehrana: energija je sestavljena iz glukoze [3~5 g/(kg.d)] in maščobne emulzije [0,8~1,0 g/(kg.d))]; neesencialne aminokisline (tirozin, arginin, cistein, serin) pri zdravih ljudeh v tem času postanejo pogojno esencialne aminokisline. Spremljati je treba krvni sladkor in trigliceride.
Tabela 4-2-4 Priporočena dnevna količina popolne parenteralne prehrane
Energija 20~30 kcal/(kg.d) [Dovod vode 1~1,5 ml na 1 kcal/(kg.d)]
Glukoza 2~4 g/(kg.d) Maščoba 1~1,5 g/(kg.d)
Vsebnost dušika 0,1~0,25 g/(kg.d) Aminokislina 0,6~1,5 g/(kg.d)
Elektroliti (povprečna dnevna potreba za parenteralno prehrano odraslih) Natrij 80~100 mmol Kalij 60~150 mmol Klor 80~100 mmol Kalcij 5~10 mmol Magnezij 8~12 mmol Fosfor 10~30 mmol
Vitamini, topni v maščobah: A2500IUD100IUE10mgK110mg
V vodi topni vitamini: B13 mgB23,6 mgB64 mgB125 µg
Pantotenska kislina 15 mg Niacinamid 40 mg Folna kislina 400 µgC 100 mg
Elementi v sledovih: baker 0,3 mg jod 131 µg cink 3,2 mg selen 30~60 µg
Molibden 19 µg Mangan 0,2~0,3 mg Krom 10~20 µg Železo 1,2 mg
Čas objave: 19. avg. 2022